关于向社会公开征求《赣州市建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）》意见的公告

为积极应对人口老龄化，加快健全社会保障体系，满足失能人员长期护理基本保障需求，根据省委、省政府的工作部署，结合我市实际，起草了《赣州市建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1.电子邮箱：gzybjdybzk@126.com；

2.联系电话：0797-8083770；

3.通信地址：赣州市医疗保障局待遇保障科（赣州市章贡区兴国路55号11楼1109室）。

意见反馈截止时间为2026年3月25日。

赣州市医疗保障局     

   2026年2月24日      

赣州市建立长期护理保险制度实施方案

（征求意见稿）

为加快建立长期护理保险制度，促进完善我市医疗保障体系建设，积极应对人口老龄化，建立与经济社会发展相适应的长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，解决失能人员长期护理基本保障需求。根据《中共中央办公厅、国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》（厅字〔2025〕19号）和《国家医保局等部门〈关于加快建立长期护理保险制度实施方案〉的通知》（医保函〔2025〕300号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深化落实习近平总书记考察江西工作的重要讲话精神，进一步健全多层次医疗保障体系，聚焦解决重度失能人员长期护理保障问题，探索建立适应我市的长护险制度，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

建立覆盖全市基本医疗保险参保人员的长护险制度，合理确定保障范围和待遇标准，建立责任均衡的筹资机制、精准适用的标准规范、科学合理的支付政策、有效可及的服务供给、高效便捷的经办体系，促进长期护理服务体系健康可持续发展。

2026年先行实施就业人员长护险制度。2028年底前，将未就业人员纳入长护险制度范围。

三、主要内容

（一）参保对象

参加我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员，同步参加长护险。参加长护险的参保人员必须同时参加基本医疗保险，不能单独参加长护险。

（二）筹资标准

长护险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。

1.就业人员（职工、灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员、退休人员、“关破改”及困难企业人员，下同）

（1）缴费基数：用人单位缴费基数为单位职工工资总额，职工缴费基数为本人工资收入。用人单位和职工共同缴费，缴费基数的上下限与职工基本医疗保险相同。

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，以上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数。

领取失业保险金人员以上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，缴费基数不低于60%。

退休人员以本人基本养老金收入为缴费基数。

（2）缴费费率：0.3%，其中职工用人单位缴费0.15%，个人缴费0.15%。起步阶段为不增加单位负担，用人单位缴费部分从基本医保单位缴费费率6.8%中划转0.15%用作长护险单位缴费资金。

职工用人单位、灵活就业人员、领取失业保险金人员从基本医保缴费费率中划转0.15%，退休人员用人单位不缴费；职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员、退休人员个人缴费0.15％，从其医保个人账户代扣代缴。

（3）缴费方式：用人单位、职工、领取失业保险金人员、退休人员按月缴纳；灵活就业人员按年缴纳。

（4）国有和国有控股已关闭破产、改制及困难企业在职职工缴费基数为企业参保地上年度在岗职工平均工资，个人缴费部分由同级财政负担，从财政补助的3%中划转0.15%作为单位缴费部分。

2.未就业人员

（1）缴费基数：以上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数。

（2）缴费费率：0.3%。

（3）缴费方式：按年缴纳。由个人和政府按1:1分担，财政补助由中央财政和地方财政共同承担。

（4）18周岁以下人员参保不缴费，视同参保。

政府对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，其中：居民医保全额资助人员，个人缴费部分由财政全额资助；居民医保定额资助人员，个人缴费部分由财政按照个人缴费标准的50%予以资助，各级财政分担比例参照居民医保资助参保政策。

支持、引导和鼓励通过慈善捐赠等多种渠道，对特定人群参加长护险个人缴费部分和享受待遇的个人自付费用给予补助。

（三）筹资渠道

长护险与基本医疗保险合并征收，通过单位缴费、个人缴费、财政补助、医保基金划转等多元化方式筹资，鼓励社会捐助。

职工医保个人账户可用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。

（四）待遇享受条件

享受长护险待遇的人员，应符合以下条件：

1.长护险参保人员中因年老、疾病、伤残等原因导致长期重度失能，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月以上，经申请通过评估达到重度失能标准的人员。

2.参加我市基本医疗保险1年（含）以上的参保人员，且在正常参保状态，可申请享受长护险待遇。

（五）待遇支付范围

严格执行国家统一制定的长护险服务项目目录，基金主要用于支付符合规定的长期护理服务机构和人员提供的长护险服务项目范围内的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务费用，原则上不直接向失能人员发放现金。

根据我市经济社会发展和基金承受能力，研究探索扩大保障范围，并将长期护理相关智能化服务和支持性辅助器具等纳入支付范围。

下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入长护险基金支付范围：

1.应当由医疗保险、工伤保险基金支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.非长护险定点服务机构提供的服务费用；

5.机构床位费、膳食费等非护理服务费用；

6.超出护理服务项目外的费用；

7.其他法律法规规定不予支付的医疗、护理服务费用。

参保人员领取工伤保险生活护理费的，不再享受长护险待遇。

（六）护理形式

符合长护险待遇享受条件的人员可选择机构护理、社区护理、居家护理服务方式。

1.机构护理，是指定点护理机构在机构内设立护理床位，为入住本机构的参保人员提供全日制的长期护理服务。

2.社区护理，是指定点护理机构依托社区服务，为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

3.居家护理，是指定点护理机构指派专业护理人员在参保人员居住的家庭住所，为参保人员提供的长期护理服务。若参保人员居住在偏远山区，定点护理机构无法提供上门护理服务，由参保人员的监护人、亲属、邻里经过专业护理培训合格并纳入定点护理机构管理提供生活照料服务的，可视同居家护理。

2026年起步阶段实行机构护理服务方式，条件成熟后逐步开展其他护理服务方式。  

（七）待遇支付标准

符合长期护理保险待遇享受条件的参保人员，符合规定的护理服务费用，按标准结算，不设起付线，实行限额支付，按照就业人员和未就业人员分别支付，基金年度最高支付限额不超过上年度赣州市城乡居民人均可支配收入的50%。

1.机构护理。就业人员选择机构护理的，符合长护险支付范围的费用，基金支付比例为70%；重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级的每人每月限额标准分别为1000元，1100元，1200元。未就业人员选择机构护理的，符合长护险支付范围的费用，基金支付比例为50%；每人每月限额标准分别为800元、900元、1000元。

2.社区护理。就业人员选择社区护理的，符合长护险支付范围的费用，基金支付比例为75%；每人每月限额标准1000元。未就业人员选择社区护理的，符合长护险支付范围的费用，基金支付比例为55%；每人每月限额标准800元。

3.居家护理。就业人员选择居家护理的，符合长护险支付范围的费用，基金支付比例为80%；重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级的每人每月限额标准分别为800元、900元、1000元。未就业人员选择居家护理的，符合长护险支付范围的费用，基金支付比例为60%；每人每月限额标准分别为600元、700元、800元。

4.异地管理。参加了我市长护险且已办理异地长期居住就医备案人员，其居住地已开展长护险的失能人员，可以向居住地医疗保障经办机构提出失能等级评估申请。参保人员在居住地发生的长护险费用，由个人先行垫付，后续提供居住地定点护理机构出具的有效费用凭证、费用明细等，由参保地医疗保障经办机构按规定报销；异地居住参保人员发生的符合长护险规定的费用，基金支付比例下降10%，每人每月限额标准分别减少200元。

医疗救助对象参保人员发生的符合长护险规定的费用，支付比例提高5%，每人每月限额标准分别提高100元。

（八）护理服务项目

符合规定的长护险参保人员享受生活照料服务和医疗护理服务项目，原则上按照国家医保局制定的护理服务项目目录统一执行。提供护理服务的机构或人员应具备相应的护理服务资质。具体护理服务项目由市医保局会同相关单位制定，国家、省有新规定的，从其规定。

（九）待遇资格评定

1.评估标准。失能等级评估标准按照国家医保局办公室、民政部办公厅《长期护理失能等级评估标准（试行）》执行。

2.评估实施。由医保、卫健、民政、残联等部门成立长护险失能等级评估委员会，负责指导、监督全市长护险失能等级评估工作的开展；医保经办机构具体负责长护险失能等级评估的组织实施和管理工作。

3.评估机构。支持发展独立的评估机构，也可通过委托第三方机构或组建专家库的方式负责失能等级评定的具体业务。

4.评估管理。参保人员申请享受长护险待遇，应按照失能等级评估标准进行失能等级评定。通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起，按规定享受长护险待遇。建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制，原则上参保人首次评估的评估服务费，以及按制度要求参加定期复评的评估服务费，由基金支付；原则上评估未通过，申请复核的评估服务费，评估复核通过的由基金支付，评估复核不通过的由个人承担。

四、管理服务

（一）基金管理。就业人员和未就业人员长护险基金实行市级统筹，资金统筹使用，不设个人账户，基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用。建立健全长护险基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，实现从申请、评估、服务、结算的全流程监督管理，确保基金安全和运行平稳。长护险基金出现运行风险或支付困难时，市医保局会同市财政局对筹资标准和待遇政策提出调整意见。

（二）定点服务管理。根据《江西省医疗保障局转发国家医保局长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》、《江西省医疗保障局办公室转发国家医保局办公室长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）的通知》要求，对失能等级评估机构、护理服务机构实施定点管理，市医保经办机构按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则评估确定，并对其实行协议管理，强化对护理服务质量的监管。

1.失能等级评估机构。具备失能等级评估能力的医疗机构、劳动能力鉴定机构、老年能力评估机构、健康管理机构和商业保险机构等，可自愿向市医保经办机构申请，审核通过后纳入长护险定点失能等级评估机构，按规定承办失能等级评估工作。

2.护理服务机构。具备护理能力和资质的医疗机构、养老服务机构和其他护理服务机构，按照我市长护险护理服务项目和内容提供服务的，可自愿向市医保经办机构申请，审核通过后纳入长护险定点护理机构，按规定向参保人员提供护理服务。

鼓励支持基层医疗卫生机构、养老服务机构利用闲置资源提供长期护理服务，符合条件的按规定纳入定点护理机构范围。

（三）建立完善从业人员培养机制。鼓励医疗卫生机构、养老服务机构、职业院校、专业培训机构加大对长期护理服务人员的培养力度，提升行业护理服务水平。

对有劳动能力且愿意从事护理工作的监测对象优先吸纳并进行免费培训，在定点护理机构的管理、指导、监督下，为参保人员提供长期护理服务。

（四）基金监管。建立健全基金监管体系，加强监管能力建设，创新监管手段和方式，完善对欺诈骗保人员、机构惩戒机制，加强财会监督和审计监督，严肃财经纪律，确保基金安全。完善长期护理保险监管长效机制，逐步将长期护理保险基金使用纳入飞行检查、日常监管、智能监管、社会监督等常态化监管范围。加大长期护理保险基金监管执法力度，做好协议管理与行政监管衔接，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，坚决守住基金安全底线。

（五）委托承办机构管理。在确保基金安全和监管有效的前提下，市医疗保障经办机构可将长护险政策宣传、咨询服务、待遇申请、费用审核结算、定点机构日常监管、居家护理服务日常巡查、待遇支付、组织培训、协助稽核调查、信息系统建设及维护等与参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务，通过公开招投标等竞争性方式委托商业保险承办机构管理，明确基金风险分担机制和结算办法，实行风险共担、盈亏平衡的委托承办模式。起步阶段承办机构盈利率为4%，超额盈余转入长护险基金，经营性亏损由承办机构自负盈亏。对于政策性亏损，通过与承办机构平等协商政策性亏损原则，由长护险基金和承办机构合理分担；政策性亏损8%以下部分，由长护险基金和承办机构各分担一半；超过8%的部分，由承办机构全额负担。相关费用依据协议从长护险基金中支付。

（六）信息平台管理。加快做好经办核心端及两定接口的下载与本地化适配，指导长护险定点评估和服务机构按照国家统一的接口规范实现与长护险子系统联通，并全面准确传输审核和结算所需的全量数据信息。分析我市实际业务需要，按省级部署要求开发额外功能模块。推进“互联网+”等创新技术应用，实现医保经办机构与委托承办机构、评估机构、定点护理机构以及民政、卫健等相关职能部门信息系统的互联互通，实现网上申报、联网结算和服务监控等功能，满足长护险工作信息化发展要求。

（七）支付管理。建立符合长期护理保险服务特点的支付机制和协商谈判机制，针对不同服务模式或服务项目，实行按床日、按服务时长、按服务包、按项目等支付方式，明确各种付费方式的适用范围、实施条件等。加强基金结算管理，建立适应长期护理保险特点的总额付费机制。

（八）激励约束机制。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制，对连续参保的按照规定适当提高支付比例。除新生儿、退役军人等特殊群体外，对未在我市长护险制度启动时初次参保以及中断缴费后再次参保的情形，实施待遇享受等待期、降低待遇水平等约束性措施。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各地各部门要高度重视开展长护险工作，充分认识到长护险制度的重大意义，积极稳妥推进制度实施。成立市实施长护险制度工作领导小组，由市政府分管副市长任组长，市政府分管副秘书长、市医疗保障局主要负责同志任副组长，市直相关部门和各县（市、区）人民政府相关负责人为成员，负责实施长护险制度工作的综合协调和组织实施工作。

（二）明确部门职责。各地各有关部门要切实提高政治站位、统一思想、各司其职、密切配合，共同推进长护险工作有序开展。

医保部门负责全市长护险的政策制定和组织实施，加强对基金筹集、失能等级评估、待遇支付、协议管理等环节的监督管理，做好对长护险基金运行的监测分析，确保长护险基金安全可持续。会同相关部门根据本方案制定配套文件。

财政部门负责及时足额安排财政补助资金，配合做好基金测算，基金账户开设，加强对基金筹集、管理和使用的监督；会同医疗保障部门制定、调整完善长护险筹资和待遇标准等工作。

民政部门负责加强对养老服务机构的行业管理，统筹配置养老服务资源；配合医保部门规范定点养老服务护理机构的服务行为；配合医疗保障部门做好失能等级评估、评估人员管理；配合做好民政补贴制度的衔接。

卫健部门负责做好定点护理机构的医疗行为管理和技术指导等工作；配合医保部门做好失能等级评估、评估人员管理；鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务、探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。

人社部门负责落实职业技能培训政策；配合做好长护险与工伤保险（含补充工伤保险）衔接、退休人员养老金数据共享等工作。

金监部门负责商业保险机构参与长护险经办服务质量和市场行为的监管及考核评价工作。

税务部门负责做好长护险保费征收等工作。

农业农村部门负责做好监测对象认定和帮扶工作。

残联负责做好长护险制度与残疾保障制度的衔接工作；配合医保部门做好丧失劳动能力残疾人身份认定的数据共享及残疾人参保等工作。

市监部门负责对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械进行质量监管，配合医保部门联合查处欺诈骗保行为。

财政、民政、卫健、残联、医保等部门共同负责加强保险体系和服务体系协同联动、探索失能等级评估结果跨部门互认机制，做好长护险与补贴制度的衔接。

各县（市、区）人民政府负责协同推进长护险顺利实施。

（三）完善工作机制。落实国家和省委、省政府关于长护险制度的统一部署，及时研究工作推进中的新情况新问题，统筹协调社会各方资源，确保长护险工作稳步推进。

（四）加强宣传引导。加大宣传力度，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。凝聚社会共识，充分调动各方面力量支持配合，营造长护险制度实施的良好氛围。

六、其他事项

（一）本实施方案自2026年10月1日起施行。其中，2026年10月1日起开始就业人员长护险参保征缴工作；2027年10月1日起开始未就业人员长护险参保征缴工作。国家、省有新政策规定的，按新的政策规定执行。

（二）本实施方案由市医疗保障局负责解释。