为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。2022年11月10日，市政府办印发了《赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）》《以下简称实施办法》，现就《实施办法》政策解读如下。

一、起草背景

2022年1月5日，省政府办公厅印发了《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号），要求各统筹地区根据实施意见，制定实施细则。为贯彻落实好上级文件精神，建立我市职工医保门诊共济保障制度，市医疗保障局结合实际，起草了《赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）》。

二、主要内容

《实施办法》共15条。在贯彻落实《实施意见》的基础上，进一步进行细化，加强《实施办法》的可操作性。

一是明确门诊统筹的待遇。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线确定为600元，政策范围内支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%，年度最高支付限额为1800元。此外，为体现对退休人员待遇的倾斜，将享受职工医保退休待遇人员的支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

二是改革个账计入办法。在职职工个人缴费部分全部计入个人账户，灵活就业人员参照在职职工执行。退休人员个人账户计入标准按照本实施办法实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%计入。

三是拓宽个账使用范围。在使用项目上，2023年底，实现拓宽到定点医疗机构发生的个人负担医疗费用和在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的个人负担费用。在使用对象上，拓宽到家庭成员（子女、配偶和父母）共济使用。

四是加强监督管理。通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效和水平。

三、结合我市实际具体细化内容

一是明确了适用人群。明确在我市参加统账结合的城镇职工基本医疗保险参保人员适用本细则，参加不设立个人账户的住院医疗保险的参保人员不适用本办法。

二是明确了门诊特殊检查、治疗待遇。从2012年开始，我市实施了门诊特殊检查、治疗待遇，参保对象对该项待遇评价较高。2021年国家建立医疗保障待遇清单制度后，对门诊特殊检查、治疗待遇不属于国家医疗保障待遇清单范围内的政策进行了清理。经请示省医保局同意，将此项待遇在《实施办法》中予以明确，列入职工门诊统筹基金支付，有力减轻职工门诊就医负担。

三是明确了中医门诊待遇。为充分发挥中医药这一独特资源在医疗保障中的重要作用，让广大参保人员充分享受到中医药政策倾斜和中医药发展带来的实惠，明确相关中医门诊待遇，即起付线降低50%（即300元），报销比例按照职工医保普通门诊统筹报销比例提高5个百分点。

四是明确了“两病”待遇。对尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者，需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，执行职工医保普通门诊统筹报销比例，由职工医保普通门诊统筹基金限额支付，其中高血压年度封顶500元、糖尿病年度封顶600元。

五是明确了个账使用范围。条件成熟后，可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险及医疗保障部门主导普惠型商业健康保险等的个人缴费，为加速构建我市普惠型商业健康保险为主的多层次医疗保障体系构建奠定坚实的基础。

四、实施时间

本《实施办法》自2023年1月1日起实施，有效期2年，届满将根据实施情况依法评估修订。

解读来源：赣州市医疗保障局待遇保障科

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