关于市政协六届五次会议

第0151号提案答复的函

丁于海委员：

您提出《关于合理运用医保政策，全面提升医疗质量的建议》收悉。感谢您对医疗保障工作的重视和关注，提案精准切中当前医保医疗协同发展的关键问题，提出的五方面建议具有重要实践价值。我局高度重视，立足医疗保障部门职责并会同卫生健康部门认真研究，已于6月25日与您面对面沟通并达成共识。现答复如下：

一、关于“对床位进行控制和分类管理”的建议

近年来，赣州市医疗机构出现过度扩张，现全市千人床位数7.9张，比2024年全国平均水平7.38张高出0.52张。卫生健康部门将公立医院床位划分为急危重症型（A类）、综合治疗型（B类）、康复护理型（C类）、安宁疗护型（D类）四大类别，实行差异化监管。医保部门立足支付端改革，2023年11月出台了《赣州市安宁疗护按床日付费实施方案》《赣州市康复病种按床日付费实施方案》，以DIP支付杠杆作用对社会亟需的康复、护理、临终关怀等床位管理予以政策倾斜，引导医疗机构合理收治，推动医疗机构优化床位资源与诊疗需求匹配。下一步，我局将结合国家基本医保医药服务资源配置规划试点的要求，根据区域医疗服务需求和配置总量，明确定点医药机构床位配置标准。

二、关于“拓宽日间治疗范畴”的建议

为规范我市日间医疗医保支付管理，提升人民群众看病就医获得感，根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会关于做好日间医疗医保支付管理试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕29号）精神，2024年12月30日我局出台《关于印发赣州市日间医疗医保支付管理工作实施方案的通知》（赣市医保支付联席办字〔2024〕6号），明确了日间医疗适用范围、就医待遇和支付方式，将日间医疗费用纳入按病种（DIP）付费支付范围。同时拓宽日间治疗待遇范围，将37个病种、708个日间手术、日间放化疗和日间辅助生殖技术纳入医保支付，鼓励有条件的医疗机构开展日间医疗服务，进一步减轻参保群众费用负担。

三、关于“推动医保支付方式改革”的建议

目前，我局基于国家医保局《按病种（DIP）付费分组方案2.0版》已完成本地分组方案的分值测算及政策论证，新增核心病种及综合病种、删除无效病种、优化基层病种，形成了符合赣州市实际的病种分值库（2.0版）。下一步，将进一步优化DIP支付机制，修订DIP相关付费政策和实施方案，推动病种分值库2.0版本落地执行，持续做好日间医疗、精神类疾病按床日、中医优势病种和“中治率”等多元复合医保支付政策，提高医疗机构的精细化管理水平。

门诊和住院报销比例合理设计方面，在国家、省医保局的统一部署下，近年来我市不断提升门诊保障水平，一些小病、轻症在门诊就能享受医保报销，一定程度上能够降低住院率，减少“低标准入院”“挂床住院”的现象。居民门诊统筹、职工生育门诊、门诊慢特病、职工门诊共济医保报销从无到有，报销比例不断提升。比如，我市2021年起居民门诊统筹保障项目增加到普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术等“五费”统筹。该政策实施后，门诊统筹基金使用年均提高51.8%，住院人次年均下降11.58%。

四、关于“促进公立医院加强管理意识”的建议

开展DIP国家试点4年来，我局持续优化医疗机构DIP系数评定方案，从信用、人才等多维度动态系数权重管理，引导医疗机构“挣工分”又“挣系数”。坚持“考核和付费”相结合，将DIP内容融入协议管理，建立激励约束并重的医保支付结算机制。同时，2025年3月起，定期向定点医疗机构定向发布医保数据，为定点医药机构提供数据参考，以数据科学指导定点医疗机构的重点学科建设、人才梯队培养、资金统筹管理，促使医疗机构管理从“增收驱动”向“成本驱动”转变。

五、关于“健康服务前移”的建议

2025年以来，我局对15个紧密型县域医共体实施医保基金“打包”付费，建立“县域总额预算，结余留用”机制。在医保基金打包付费背景下，倒逼医共体将结余留用资金精准投向健康教育，提升参保居民对常见病、慢病预防知识的知晓率；指导居民掌握基础健康技能（如血压监测、合理用药）；通过行为干预减少高血压、糖尿病等慢病发病率；引导合理就医，避免小病大治，减少非必要医疗支出降低医共体超支风险。此路径不仅符合医保支付方式改革方向，更在县域层面构建了低成本、高效率的全民健康促进新模式，确保每一分结余资金都转化为居民健康福祉的提升，实现从“治病为中心”向“健康为中心”的根本转变。

近年来，我局持续出台完善相关医保政策文件，不断完善DIP支付各项技术标准流程规范，定期发布数据通报，指导医疗机构规范使用医保基金，在推动医疗支付体系精细化、合理化上取得了显著成效。下一步，我局将在持续做好DIP支付方式改革的基础上，推动医保基金管理和医药服务工作走深走实，优化医保定点医药资源合理布局、提高医保医药资源配置和使用效率，助推医疗机构“内涵式发展”。指导医疗机构优化调整收入结构、规范使用医保基金，积极合理用好医保政策，让群众共享改革红利。

衷心感谢您对医保工作的关心和支持，欢迎继续关注我市医疗保障动态，提出宝贵的意见和建议。

                           赣州市医疗保障局

                           2025年6月25日