关于市政协六届四次会议

第0231号提案的答复

市卫健委：

刘南海等7名委员提出的《关于加强基层医院医疗服务能力建设,协力推进分级诊疗的建议》收悉。我局高度重视，经研究，现答复如下：

一、关于“有效扩大基层医疗卫生机构门诊报销范围、增加报销比例,适当减少个人账户在基层医疗机构门诊中的使用限制”的建议

2023年11月10日，印发《赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）》（赣市府办发〔2022〕27号），规范个人账户使用范围，已实现职工个人账户支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以代缴配偶、子女、父母城乡居民医疗保险费。至于您提出的“有效扩大基层医疗卫生机构门诊保险范围、增加报销比例”的建议，全省已经实行了统一门诊慢性病及普通门诊统筹政策并提高了基层医疗卫生机构就医报销比例（详见第二点）。

二、关于“体现常见病分级报销比例差异,适当提高基层医疗卫生机构就医报销比例”的建议

2023年12月20日，印发《关于进一步规范门诊慢性病、特殊病管理的通知》（赣市医保字〔2023〕35号），将职工门诊慢性病报销比例由80%调整为一级定点医疗机构95%、二级定点医疗机构90%、三级定点医疗机构报销85%，职工门诊慢性病病种增加至45种；将居民门诊慢性病报销比例由70%调整为一级定点医疗机构90%、二级定点医疗机构80%、三级定点医疗机构报销60%，职工门诊慢性病病种增加至48种。因此，我市先行医保政策在报销比例方面已经向基层医疗卫生机构进行了适当倾斜。

三、关于“逐步完善常见病分级诊疗路径,以分级、连续的临床路径为技术标准并将其作为分级医保报销的基本依据”的建议

作为全国12个DIP示范城市之一，我市在推进DIP支付方式改革中，紧紧围绕“同病同质同治同价”，制定了365组基层病种，破除医疗机构等级系数影响，实现“同病同价”，进一步引导高等级医院把收治重心放到危急重症、疑难杂症上，实现价值医疗，从而促进分级诊疗。2023年DIP清算初步测算结果显示，全市二级医疗机构住院就医86.25万人次，增加13.59万人次，增幅18.7%；一级医疗机构就医住院人次50.67万人次，同比增加1.97万人次，增幅4%，分级诊疗效果进一步凸显。

下一步，我局将在国家、省医疗保障局相关政策和制度框架下，进一步支持分级诊疗，为基层卫生服务惠及广大农村群众贡献医保力量。

                             赣州市医疗保障局

                              2024年4月16日