签发人：薛  斌               赣市医保政协字〔2022〕6号

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                                〔同意对外公开〕

关于市政协六届二次会议

第227号提案答复的函

尊敬的彭斌委员：

您提出的《关于完善现行医保政策执行的建议》收悉，感谢您对我市医疗保障事业发展的关心和支持！现答复如下：

一、关于完善异地救治报销比例的建议。

我局印发了《关于进一步完善异地就医医保经办服务工作的通知》（赣市医保字〔2019〕21号），规范统一了异地救治报销比例相关政策。按规定办理异地就医(含异地急诊)备案后，参保人员可在备案地已联网的定点医院刷卡直接结算，按照就医地的医保目录和赣州市异地就医的住院起付线、报销比例、最高支付限额等标准结算。已按规定办理异地就医备案，但因特殊情况未能在已联网的定点医院刷卡直接结算的，参保人员可申请手工报销结算，按照赣州市的医保目录、住院起付线、异地就医报销比例、最高支付限额等标准结算。未按规定办理异地就医备案,参保人员可申请手工报销结算，按照赣州市的医保目录、住院起付线、最高支付限额等标准结算，但报销比例在现行统筹地区外报账比例的基础上下降10%（异地急诊除外）。

二、关于调整异地安置就医政策的建议。

我局坚决贯彻党中央、国务院的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，针对异地就医“跑腿”报销难、“垫支”负担重等堵点、难点问题，不断完善异地安置就医直接结算制度。根据“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”异地安置就医政策，明确异地安置就医直接结算经办规程，已办理异地安置就医住院费用直接结算备案的参保人员，直接备案到就医地市或省份。

三、关于加强对医疗机构的监管力度，改革医保目录外报销待遇，减轻患者的医疗成本的建议。

市医疗保障局成立以来，坚持向创新要活力、向改革要红利、向管理要效益，多措并举控制医疗费用不合理增长。一是深入开展打击欺诈骗保专项治理，探索完善基金监管飞行检查工作机制，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我市已建立健全基金监管长效机制。二是持续推进医保支付方式改革，我市以推进DIP病种分值付费国家试点为契机，并于今年年初实现实际付费。三是通过药品耗材集中带量采购、建立医药价格和招采信用评价制度，不断加大对药品耗材价格虚高的治理力度，目前已开展五批国家组织药品集采，中选药品平均降价54%；已开展两批国家组织高值医用耗材集采，中选冠脉支架平均降价93%，中选人工关节平均降价82%。四是提高基层医疗机构报销比例，目前我市已经普遍实行了对不同级别医疗机构的差别化支付政策，患者在不同层级医院就医，医保支付比例差距一般拉开5-10个百分点，协同引导患者基层就医。您“关于加强对医疗机构的监管力度，改革医保目录外报销待遇，减轻患者的医疗成本”的建议，涉及工作已在推进落实中。

四、关于完善慢性病、重大疾病等大病救治的改革措施建议。

在巩固基本医保住院待遇水平的基础上，我市持续健全门诊共济保障机制，全面减轻慢性病、特殊疾病患者的门诊医疗费用负担。一是普遍开展门诊慢特病保障。根据我市医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付。二是健全和完善普通门诊统筹。城乡居民医保在普遍建立门诊统筹的基础上，全面建立城乡居民高血压、糖尿病患者用药保障机制，截至2021年底居民高血压、糖尿病用药保障机制覆盖26.81万“两病”患者，政策范围内报销达到预期目标。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）精神，我市将在2023年1月建立职工医保普通门诊统筹制度，统筹将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步。三是强化医疗救助兜底保障。建立健全依申请救助机制，及时将医疗费用负担较重的困难慢特病患者纳入医疗救助范围。对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度报销后政策范围内个人自付费用仍然较重的可给予倾斜救助，倾斜救助费用范围是基本医保“三个目录”范围内且超出医疗救助限额之上的高额费用，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入部分的个人自付费用按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。

再次感谢您对我市医疗保障事业工作的关心和支持！

                     赣州市医疗保障局

                                 2022年7月27日

抄送：市政协提案委、市政府督查室。

联系人及电话：谢庆华  8083770