2022年，在市委、市政府的坚强领导下，赣州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大决策部署，深入推进“三大战略、八大行动”，不断深化医疗保障制度改革，全面推进医保“数字利民”“经办惠民”双行动，努力用医保温度绘就群众生命健康幸福底色。现将有关情况汇报如下：

一、2022年工作完成情况

（一）坚持服务全市中心工作，助力社会经济平稳运行

一是不断巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村全面振兴。全面做好参保工作，资助全市55.7万人困难群众参保，脱贫人口参保率达到100%，实现了应保尽保、应资尽资。兜紧兜实困难人群医疗保障底线，出台了《赣州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》，对城乡困难群众实行分类救助。一年来为8类农村低收入人口报销医疗费用18.1亿元，实际报销比例达到74.9%。建立了防范化解因病返贫致贫双监测机制，向市民政、乡村振兴等部门反馈监测数据14.3万条，确保返贫监测不漏一人，坚决守住了因病返贫致贫底线。

二是扎实做好疫情防控，帮助企业纾难解困。作为医疗物资保障组牵头单位，扎实做好医疗防疫物资储备、调配工作，为打赢疫情防控阻击战提供了坚实的物资保障。全力做好核酸检测及疫苗接种费用保障，医保基金累计支付核酸检测费用1342万元，累计上缴新冠疫苗预算资金8.09亿元，与各接种单位结算新冠病毒疫苗接种费用累计1.41亿元，做到“钱等苗”。助力企业纾困解难，对全市6832家中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费政策，为企业减负5862万元。

三是主动向上对接，增资增项成效显著。截至目前，我市已向上争取城乡居民医保财政补助资金49亿元，其中中央财政资金36亿元，省级财政资金13亿元。今年全市城乡居民医保人均财政补助标准提高30元，达到610元，预计2022年可新增财政补助资金2.51亿元。

（二）深入推进医保制度改革，不断提升医保民生品质

一是加强医保制度设计。高质量编制我市医疗保障事业发展“十四五”规划，定立了建设智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保六大发展目标和12项具体指标任务，为全市医保高质量发展指明方向。出台《赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）》，更好解决职工医保门诊保障问题。不断健全完善医保市级统筹改革各项制度，医保垂直管理“赣州”经验在全省、全国推广。

二是深化按病种分值付费（DIP）试点。率先完成2021年DIP年终清算工作，基本实现一、二、三级住院医疗机构DIP付费全覆盖，医保基金覆盖比例98.23%，病种覆盖率达98.31%。通过改革，医保基金使用效能进一步提升，60%医疗机构医保额外盈利结余资金增加9062.65万元；患者负担进一步减轻，全市住院总费用下降2.55亿元，次均住院费用下降343元；医疗机构服务能力进一步提升，三级医院CMI值提高1.5%。改革经验在全国、全省会议上作典型发言，二次交叉评估均为“优秀”，推动“赣州经验”上升为“国家标准”。

三是稳妥推进医疗服务价格改革。迅速成立试点工作专班和本地专家组，出台了《赣州市深化医疗服务价格改革试点方案》及相关配套政策。扎实开展了基线调查、价格报告等前期工作，同步建设并上线了智能报价系统，探索理顺医疗服务价格等级管理机制，科学设置调价启动条件和触发标准。目前，首轮调价方案得到国家局、省局的充分肯定，并经市政府常务会审议通过。

四是常态化推进药品耗材集中采购。持续开展药品和医用耗材集中采购，先后落地18个批次药品、医用耗材集采中选结果，涵盖356种药品、5类高值医用耗材、2类检测试剂、1类低值医用耗材等多种类型，其中药品平均降幅62%，最高降幅98%，医用耗材平均降幅77%，最高降幅94%，预计今年可节约医疗费用支出11亿元以上，进一步挤压药耗价格虚高空间。

（三）坚持严查严管高压态势，筑牢基金监管安全防线

一是健全体制机制夯实监管基础。持续巩固“1+3”监管架构，监测、稽核、执法协同发力。严格落实分局行政处罚案件报备制度，不断促进监管执法规范化；开展定点医疗机构信用评价，加大信用评价结果运用力度，不断释放基金监管信用体系建设试点效能，国家医疗保险杂志专门报道我市医保基金监管信用体系探索经验。实施定点医药机构动态管理工作，今年以来新增343家定点医药机构，退出41家，暂停定点服务39家。完成对全市3518家定点医药机构的数字化监管项目改造，通过数字化监管手段发现疑似违规数据214673条。

二是基金监管力度持续增强。代表江西省接受国家飞检，全力配合做好省飞检，开展跨县（市、区）交叉检查，实现全市定点医疗机构及零售药店抽查范围全覆盖，深入推进血透、心内、骨科等领域专项治理。今年以来，检查定点医药机构2768家，处理违法违规医药机构2772家，共追回资金14468.5万元；处理违法违规参保人658人，共追回资金118.38万元，形成强力震慑。

三是打造医保基金“网格化”管理新模式。在全市划分一级网格18个、二级网格151个，三级网格2716个，建立“网格长＋片长＋网格员”共计592人的网格化管理团队。按照“属地管理、分级负责、全面覆盖、责任到人”的网格化责任体系，重点针对2类对象和7类事件，制定网格化监管事项清单，在全覆盖巡查的基础上，对两定机构实行分级分类监管，及时发现并处理违法违规事项1353件。《江西赣州探索“网格化”管理模式织牢医保基金安全网》纳入国家局发布7批医保管理增效案例。

（四）坚持数字赋能提质增效，提升便民利民医保温度

一是加快医保信息化建设。全面开展医保“数字利民”行动，通过“促激活，强应用”提升电子医保凭证覆盖率，全市实际激活医保电子凭证人数 574万人，总体激活率为63.7%，3117家定点医药机构实现数字结算，平均结算率34.87%。全市4296家定点村卫室均开通医保刷卡和一站式结算，开通率达100%。

二是强化异地就医直接结算服务。双通道谈判药结算、精神病住院、放化疗住院、生育门诊和生育住院等五种类型省内就医直接结算正式投入运行；持续扩大联网结算机构范围，全市156家定点医疗机构、75家定点零售药店开通异地直接结算服务功能，55家定点医疗机构开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5个门诊慢性病跨省直接结算；今年以来，作为参保地，全市参保人员共跨省异地就医直接结算73636人次，结算医疗总费用16.92亿元。

三是医保经办服务提质增效。深化医保“放管服”改革，实现了医保事项在全市20个医保分中心无差别办理，打造“全市通办”格局。打通省医疗保障信息系统平台与我市“一网通办”“赣政通”“赣服通”的服务接口，持续扩充“网上医保业务经办大厅”功能，18项高频业务和20项公共查询业务实现“掌上办”。“四级经办”服务体系不断完善，“1＋3＋2”服务格局基本形成。制定入驻乡镇(街道)医保经办业务20项，村(社区)帮办代办医保业务16项，实现了医保服务“县里厅、乡有窗、村有点”。挂牌成立医保（邮储）便民服务点103家，实现了所有县（市、区）全覆盖，在湾区、湘赣边设立医保代办点10家，打造“医保15分钟服务圈”。　

（五）坚持党建强劲引领，夯实高质量发展保障

一是着力打造模范机关。坚持上下联动、整体推动，在全市医保部门扎实开展打造“五好四讲三能”让党放心、人民满意的模范机关工作，开展“四强”党支部创建，推进党支部“三化”建设和党建质量过硬，促进党建和业务融合。持续强化理论武装，今年来，召开党组理论学习中心组学习13次，举办专题讲座和培训12次，全面学习贯彻落实党的二十大精神，党员干部深入基层宣讲50余人次、撰写理论文章和心得体会300余篇。

二是强化党员队伍建设。开展“三亮三创两服务”活动，举办“先锋创绩、岗位建功”微党课比赛，组织在职党员到居住地社区报到。在瑞金干部学院分四期举办“传承医保红色基因 喜迎党的二十大”党性教育培训班，全市医保系统280多名党员干部参加培训。结合医保工作特点开展“五红”活动，以“喜迎二十大”为主题，先后组织学习强国挑战答题竞赛、红歌比赛、征文比赛，进一步凝聚广大干部职工“作示范、勇争先”的磅礴力量。

三是加强党风廉政建设。深入开展“3·23”警示教育、“廉洁过节”提示教育，认真组织召开全面从严治党形势分析会、作风建设形势分析会暨“七个有之”专项治理会，分层签订《小微权力监督提示函》，制定《关于进一步加强廉政风险防控的实施意见》，开展廉政风险排查，加强对医保基金、药品招标采购等重点领域和关键岗位人员的监督，进一步压实纪律规矩之弦。

二、存在的问题

2022年虽然各项工作取得有效进展，基本达到预期，但也还存在不少困难和不足。一是数据回流问题没有得到根本解决；二是多层次医疗保障体系发展还不够充分；三是“全程网办”、“跨省通办”格局需加速构建。

三、2023年工作计划

2023年，市医疗保障局将全面贯彻落实党的二十大精神，突出“做示范、勇争先”目标定位，大力实施“三大战略、八大行动”聚焦“十四五”医疗保障发展任务，不断深化医疗保障制度改革，持续提升医保民生品质，奋力书写好赣州革命老区高质量发展的“医保”答卷。

一是以更高的质量强化政治引领。始终把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期首要政治任务，在宣传发动上再用劲，在学懂弄通上更用心，切实把党的二十大精神落实到医疗保障工作各方面全过程，切实将党的二十大精神和党中央决策部署转化为医疗保障工作的生动实践。

二是在更高的层次完善保障体系。持续做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，确保乡村振兴各项措施、各项政策落实到位。积极促进多层次医疗保障体系发展，积极推动普惠型商业健康保险建设，积极探索护理险等险种建设。

三是在更高的起点推进重点改革。持续巩固拓展医保市级统筹改革成果，为医保省级统筹奠定基础。纵深推进DIP示范点改革，加强病案管理，开展示范医院建设，提高医疗资源整体利用效率与效益。持续推进国家深化医疗服务价格改革试点工作，定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响，促进价格改革机制不断完善。

四是以很严的要求强化基金监管。促进基金监管执法规范化，进一步充实行政执法队伍，壮大行政执法力量。加大智能审核、智能监控运用，提升监管精准度和监管效率。充分发挥信用评价的导向性，进一步发挥信用分级分类监管作用。推动网格化基金监管实现常态化、精细化、一体化。开展医保基金举报线索处理试点工作，创新方式方法，完善举报线索处理流程。

五是以更高的水准优化经办服务。探索构建市、县、乡（街道）、村（社区）多层级、无缝隙的医疗保障服务网络，加速医保代办点布局扩面。对全市一体化经办流程和服务事项清单进行再梳理再优化，在“全市通办”基础上，探索构建“全程网办”、“多地联办”的通办模式，拓展“跨省通办”、“省内通办”政务服务的范围和深度。