江西省医疗保障局

关于做好医保医用耗材支付管理工作的通知

赣医保字〔2022〕36号

各设区市医疗保障局：

根据《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省“十四五”全民医疗保障发展规划的通知》（赣府厅发〔2021〕34号）等精神，为进一步提高我省参保人员医用耗材保障水平，规范医保医用耗材支付管理，建立管用高效的医保支付机制，现就我省医保医用耗材支付管理工作有关事项通知如下：

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和省第十五次党代会精神，坚持以人民健康为中心，深化医疗保障制度改革，完善医保医用耗材目录动态调整机制。统筹疫情防控、参保人员需求和基金支付能力，努力使我省医保医用耗材目录结构更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧。

二、工作原则

（一）坚持保障基本，尽力而为，量力而行，合理确定支付范围和支付标准。

（二）坚持专家评审、动态调整、全省统一，将临床价值高、经济性评价优良的治疗性医用耗材纳入医保支付范围。  

（三）坚持前后衔接、积极稳妥、公开透明，不断提升医保医用耗材管理科学化、规范化水平。

（四）坚持保障适度，公平可及，采用“国家医保局医保医用耗材分类与代码”中的“通用名+材质特征”进行医保支付管理，组织开展医保医用耗材目录调整工作。

三、调整要求

（一）医用耗材符合以下条件的，可采用“国家医保局医保医用耗材分类与代码”中的“通用名+材质特征”管理，经专家评审，按规定纳入我省医保医用耗材支付范围：

1.符合《江西省人力资源和社会保障厅关于印发〈江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）〉的通知》（赣人社发〔2011〕35号）规定的支付范围的医用耗材。

2.经前期专家评审，已按规定纳入《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011贯标版）》范围的医用耗材。

3.我省国家区域医疗中心重点引进、报国家医保局审核通过的医疗服务价格项目，已在输出医院所在地纳入医保支付范围的，其项目除外内容中的医用耗材。

4.属于我省现行医疗服务价格项目的除外内容，满足治疗必需、安全有效、费用适宜等条件，未被纳入我省现行医保支付范围的医用耗材。

（二）医用耗材有以下情况之一的，原则上不得纳入我省医保支付范围：

1.非治疗性康复器具、临床价值不高、价格失信的医用耗材。各种美容、健美以及非功能性整容、矫形相关医用耗材。各种眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2.安全性、经济性风险大于收益的，医疗器械主管部门撤销、吊销、注销医疗器械注册、批准文件的。有关部门列入负面清单的医用耗材。

3.属于医疗服务价格项目成本构成，不可单独收费的医用耗材。

四、工作程序

（一）经前期专家评审，已按规定纳入《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011贯标版）》范围的医用耗材（符合第三点第一条前三款的），如无“调整要求”中原则上不得纳入情况的，经组织专家论证，可采用“国家医保局医保医用耗材分类与代码”中的“通用名+材质特征”管理，将相关医用耗材按规定纳入我省医保支付范围。

（二）针对已在我省医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统公开挂网，但未纳入《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011贯标版）》范围，且符合调整要求的医用耗材，可采用“国家医保局医保医用耗材分类与代码”中的“通用名+材质特征”管理，组织专家论证，按规定纳入我省医保支付范围。

（三）公示公布执行。将经专家评审纳入我省医保支付管理的医用耗材（通用名+材质特征）通过省医保局官网进行公示，根据公示情况，按程序制定印发文件，公布执行。

五、专家要求

（一）专家数量与构成。专家抽取应兼顾专业性和代表性，主要来自临床医学、卫生健康、市场（药品）监督管理、医保管理等领域，具备副高级及以上职称或科级及以上职务人员。专家组人数为不少于7人的奇数，与相关医用耗材有直接利害关系的专家应主动回避，不参与论证。

（二）专家评审要求。三分之二以上专家“建议纳入”的视为通过专家论证，并由专家对医用耗材的医保支付类别、标准和限额等进行规范和完善，针对其中部分价格较高但具备纳入医保价值的独家医用耗材，可探索通过专家谈判方式纳入，并明确纳入医保支付试行期限（原则上为2年），后续将根据参保群众实际需求和价格调整等因素，进一步明确医保支付政策是否延续。

六、支付管理

（一）支付范围、标准待遇确定。经专家评审，采用“国家医保局医保医用耗材分类与代码”中的“通用名+材质特征”管理，按规定纳入我省医保支付范围的医用耗材，应综合根据医用耗材的挂网价格分布、采购使用数量、医疗总费用、医保支付金额等基准，同步确定适宜的医保支付标准和单次住院最高限额，并实行动态调整。

（二）结算报销更新管理。按规定纳入我省医保支付范围的医用耗材，我省医保信息系统在校验完整27位“国家医保局医保医用耗材分类与代码”的基础上，采用“通用名+材质特征”管理的15位编码与参保人员和我省定点医药结构直接结算，严格执行15位编码对应医用耗材的医保支付类别、支付标准和单次住院最高限额等要求。如遇‘国家医保局医用耗材分类与代码’动态更新，如为前15位码（通用名+材质特征）发生更新的，由业务主管处室确定支付政策；如为第16-27位码发生更新变化的，由我省医保信息部门根据既定医保医用耗材目录‘通用名+材质特征’管理15位码编码进行数据表关联，实时动态启用、更新和入库，建立工作联动机制，相关职能业务处室协同做好督促实施。

七、监督机制

（一）主动接受监督。医用耗材评审管理工作全程在纪检监察机构监督下开展，严肃评审工作纪律，注意方式方法，确保工作数据和资料不被泄露、提前公布。

（二）完善内控机制。明确工作岗位和人员责任，做好信息保密、利益回避工作，确保目录调整工作公正、安全、有序。

（三）强化专家监督。明确专家负责、利益回避、责任追究要求，所有评审、测算工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见。

江西省医疗保障局

2022年11月30日

（此件主动公开）