赣市医保办字〔2020〕3号

关于坚决落实完成全市医疗保障

脱贫攻坚硬任务的通知

各县（市、区）医疗保障局、赣州经开区医疗保险事业管理局、赣州蓉江新区人力资源和社会保障局：

为深入贯彻落实省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、省扶贫办转发《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）精神，着力解决贫困人口“两不愁三保障”突出问题，扎实推进我市医疗保障扶贫工作，现将有关事项通知如下：

一、确保贫困人口应保尽保

1.将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围是硬任务底线指标。各县（市、区）医保部门要会同扶贫部门摸实贫困人口底数，做好身份标识，建立专项台账。实时将扶贫系统内核准身份信息的新增贫困人口纳入保障范围，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题。要逐级上传参保信息，并做好与同级扶贫部门信息比对、数据交换工作，确保人员身份、参保状态等信息同步更新，抓实抓好参保工作。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科、市医疗保障基金管理中心,完成时限：2020年4月前]

2.落实贫困人口资助参保政策，坚持按规定标准分类资助。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市医疗保障基金管理中心,完成时限：2020年4月前]

二、确保各项政策落实到位

1.在全面落实《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（医保发〔2018〕18号）的基础上，按照《关于做好2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号） 要求，进一步加强三重制度综合保障功能，完善统一的城乡居民医保制度，稳定住院待遇预期，完善门诊统筹制度。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科，完成时限：2020年1月前]

2.普惠性提高大病保险保障水平，对贫困人口继续执行起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科、市医疗保障基金管理中心，完成时限：2020年1月前]

3.医疗救助资金继续向深度贫困地区倾斜，进一步提高医疗救助托底保障能力。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科，完成时限：2020年8月前]

4.持续优化服务，做好新版国家基本医保药品目录落地工作，加快推进国家组织药品集中采购和使用试点扩面，确保相关政策惠及贫困患者。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局医药价格和招标采购科，完成时限：2020年底前]

5.在脱贫攻坚成效考核中，严格按照相关政策规定和标准核查政策落实情况，切实防范过度保障和保障不到位问题。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科,完成时限：2020年底前]

三、妥善治理过度保障

1.坚持医疗保障现行基本制度、基本政策和基本标准, 理清存在的医保扶贫过度保障问题，分类做好整改工作。实行个人零缴费或零自付、突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续的，要及时纠正，立行立改；基本医保向贫困人口实施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外叠床架屋、随意扩大受益范围等靶点不聚焦的，要恢复三重保障制度各自功能定位，并于2020年底前平稳过渡到现有三重制度框架内。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科,完成时限：2020年底前]

2.同步做好资金并转、政策对接、管理衔接，保持政策连续性和稳定性。结合实际，研究脱贫不脱政策具体措施及脱贫攻坚期结束后与乡村振兴战略有效衔接的医保扶贫长效机制。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科,完成时限：2020年底前]

四、确保基金安全平稳运行

1.保持基金监管高压态势，加强对贫困地区高住院率、小病大养、小病大治等问题的治理，严厉打击挂床、诱导住院、 盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为，提高医保基金使用效益。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局基金监管科,完成时限：2020年底前]

2.结合定点医疗机构协议管理创新，落实异地就医的就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。通过细化不同等级医疗机构自费费用占比控制指标等方式，引导定点医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局医药服务管理科、市局基金监管科，完成时限：2020年底前]

3.结合门诊统筹、家庭医生签约服务等，激励基层医疗机构和家庭医生主动落实慢病管理和控费责任。通过完善分级诊疗出入院指征，指导医疗机构严格执行有关病种诊疗规范、临床路径和出院标准等技术标准，引导定点医疗机构在保障医疗质量和安全的前提下，优先选择基本医疗保险支付范围内安全有效、经济适宜的药品和诊疗项目，合理控制费用。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局医药服务管理科、市局基金监管科、市医疗保障基金管理中心，完成时限：2020年底前]

五、做好医疗保障扶贫动态监测

1.加强与民政、人力资源社会保障、卫生健康、扶贫等部门沟通协作，确保医保信息系统平稳运行、有序衔接，统筹推进医保扶贫数据统一归口管理。要做好数据归集、统计分析、信息报送工作，做实常态调度分析，全面监测医保扶贫政策落实情况。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科、市医疗保障基金管理中心,完成时限：2020年底前]

2.通过做实地市级统筹，进一步规范服务流程，加快推进市内统一联网、直接结算。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局待遇保障科、市医疗保障基金管理中心,完成时限：2020年底前]

3.加强对脱贫攻坚任务较重地区药品和医疗服务价格监测，防范区域内医药产品（服务）价格过高或过低。[责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市局医药价格和招标采购科,完成时限：2020年底前]

                       赣州市医疗保障局办公室

                        2020年1月9日

（此件主动公开)