《中国医疗保险》| 赣州：巧用数字“加乘法”培育医保新质生产力

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巧用数字“加乘法”培育医保新质生产力

牢牢把握数字中国建设大背景和医保信息化标准化建设新形势,赣州市医保局充分认识数据在培育新质生产力中的关键基础作用，以“提质量、保安全、强运维”为重要抓手，不断做优医保数字，夯实医保信息化标准化基础。

一是进一步提升医保数据质量。围绕提升医保数据归集完整性、规范性、关联性的目标，赣州医保深入落实医保数据质量提升专项工作，对历史数据和新增数据开展脏数据（如重复数据、不规范数据等）专项治理。通过网格化管理的方式开展“拉网式”筛查，一对一指导医药机构开展数据内部治理。2023年，开单医生脏数据率下降至0.76%，受单医生脏数据率下降至 0.52%，医保数据治理成效显著，进一步夯实了医保数据基础。

二是进一步强化医保网络和数据安全。时刻警惕医保数据泄露和滥用风险。一方面，统筹网络安全防护和数据安全防护，健全网络和数据安全保护规章制度;另一方面，开展常态化医保数据安全专项检查，做好安全风险处置演练，并完善责任明确、层级清晰、保障有力的安全运营管理体系。2023年以来，开展月度巡检 12次、季度检查4次，开展网络安全应急演练1次，处置漏洞 1653 个;出台《赣州市医疗保障局数据安全管理办法(试行)》，规范安全调取利用数据1235批次20.17亿条，未发生医保网络和数据安全事件。

三是进一步规范医保信息平台运维管理。加强平台运维管理和工作协同。一方面、规范运维管理各项业务流程、审核标准等，压实各分局、分中心需求审核和管理责任；另一方面，出台相关制度文件,明确各管理部门的职责、增加复审流程，对每个需求指派专人沟通协调；另外，统一管理需求，规范需求的技术审核和评估、持续做好需求维护工作。2023年以来，全市各分局、分中心审核上报系统业务需求 2281 例，其中，已转省局落实需求 2054例，正在实施需求3例，拒绝需求 224 例、医保信息系统平台运行平稳。

以发展新质生产力为要求，赣州市医保部门充分激发数据生产要素活力，运用医保“数字加法”，不断健全和深化医保信息化平台的应用，有序释放医保信息化标准化价值。

一是医保信息化载体更加健全。围绕打造医保便民服务体系目标，加快健全医保电子票据、医保电子处方、医保移动支付等医保电子平台，深入推进就医购药全流程联通，形成服务优化闭环，推动服务体验全新升级。

医保码使用方面，通过加强宣传引导的方式，引进了多家第三方团队开展地推，使赣州市“医保码”总体激活率达到 81.42%，激活总人数突破 708万人，激活人数居全省第一。截至目前，全市“两定”医药机构医保码结算率达 44.55%，结算笔数达3368万次。医保电子结算凭证中心建设运行方面，已在全省率先上线，目前已有4家医疗机构接入，累计上传电子结算票据284.46 万张。医保电子处方流转平台建设方面，积极开展服务下沉工作，明确在技术接口规范后将技术人员投入到定点医疗机构开展现场接入指导。目前，已接入定点医疗机构 10 家、定点零售药店 197 家在医保移动支付平台建设运行方面，目前成功接入并运行医保移动支付平台的定点零售药店有7家、综合医院 41家，正在进行技术对接的定点医药机构有10家，接入量位居全省第一;完成移动支付结算63.37万笔，实现了“互联网医保+医院”的融合发展。

二是智慧医保“村村通”应用场景更加广泛。不断适应参保居民对医保的新期待、新需求，加快推进医保数字服务成果更丰富、更公平地惠及乡村居民。通过发放调查问卷、访谈、召开座谈会等方式深入调查研究智慧医保“村村通”平台使用中存在的难点堵点问题,从而研究制定切实有效的解决措施。目前，赣州市智慧医保“村村通”终端设备使用率达到 100%,实际发生医保结算数据4446台、累计发生医保结算 142 万人次，医疗总费用达8601.31万元，其中涉及医保基金支付 5515.14万元，占医疗总费用的 64.11%。赣州市智慧医保“村村通”终端设备使用率、涉及金额、使用人次、使用机构数均列全省第一，有效打通了乡村居民获取医疗保障服务的“最后一公里”。

三是医保数据专区运用更加高效。聚焦市、县医保部门日常业务经办与管理工作中复杂多样的医保数据查询、分析和使用需求对赣州率先开放数据专区先行使用权限，对医保数据进行挖掘、分析和治理。提供从数据治理、数据分析到数据应用的整体解决方案，打通数据专区与普通用户的联通渠道，以提升医保管理和服务能力。目前，已通过数据专区实现数据“T+1”周期同步，实现常态化查询数据 148 项。

赣州市医保局充分认识数字化治理对于提升医保治理效能、推动医保事业高质量发展的重要意义坚持把优化群众服务和助力医保改革作为医保信息化标准化的出发点和落脚点，运用医保“数字乘法”强化高质量发展赋能，倍增医保信息化新质生产力作用。

一是做优数据共享赋能医保经办服务。围绕参保群众医保业务“堂上办”“指尖办”等需求，着力打通医疗医保数据的纵向和模向共享。全面实施“一件事一次办”“无实体印章”“无纸质证明”等利民惠民事项，居民医保缴费、生育保险报销、公民出生一件事等 11个“件事一次办”事项在“赣服通”、江西政务服务网平台同步上线，并实现与医保信息系统的直接对接，推动“数据多跑路、群众少跑腿”，企业群众办事更加方便快捷。

二是强化数据分析赋能医保基金监管。针对飞行检查、交叉检查、专项检查、日常检查等基金监管的数据使用需求，畅通数据提取需求和数据分析反馈渠道，强化医院端数据和医保端数据的收集、校验和分析。2023 年以来，向飞行检查交叉检查、专项检查提供并分析139 家机构的稽核检查数据；响应全市 19 个部门数据提取需求 80余批次、10 亿多条数据，以坚实的数据支撑基金监管合力。

三是创新线上审核赋能医保改革。聚焦 DIP 支付方式改革试点不断深入背景下的病案数据精准性问题，创新开展“非接触式”线上DIP 病案审核论证新模式，充分发挥市垂直管下各分局对辖区内医疗机构的监管职责，提高论证效率,并对违规行为快速识别、科学评价与监督审核，加大病案抽查审核力度，着力提升 DIP数据的精准性和公平性。