赣州市推进紧密型医疗联合体
“五通一享”实施方案

为合理利用18个紧密型医疗联合体（含3家紧密型城市医疗集团和15个紧密型县域医共体，以下简称紧密型医联体）内医疗服务资源，不断完善双向转诊机制，优化医疗服务流程，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，持续提升基层医疗服务能力，让群众享有更加便利、高效、优质的医疗健康服务，经研究，决定全面实施“五通一享”，即推动医疗就诊“一卡通用”、实行门诊就医“一号通用”、推进检查检验“一单通用”、统筹住院服务“一床通管”、强化家庭医生“一签通用”、深化医疗资源“连续共享”。现制定本实施方案。

一、工作措施

（一）推动医疗就诊“一卡通用”

推动紧密型医联体内实现医疗就诊“一卡通用”，探索依托电子健康卡二维码、电子社保卡二维码、医保电子凭证、实体社保卡任意一种，均可在紧密型医联体内各医疗机构完成从预约挂号到缴费结算全流程就医。

（二）实行门诊就医“一号通用”

推行门诊预约“一号通用”，落实门诊首诊负责制，患者在紧密型医联体内任何1家基层医疗机构或上级医院成功预约缴费后，48小时内可在该医联体内所有公立医疗机构成员单位间免一般诊疗费或普通门诊诊察费（个人支付部分）就诊，即在48小时内不再重复收取或者立收立退患者一般诊疗费或普通门诊诊察费个人支付部分的费用。紧密型医联体内二级以上医疗机构号源优先向基层医疗卫生机构开放预约，并提前20天开放号源，对预约转诊患者实行优先就诊、优先检查、优先住院。

（三）推进检查检验“一单通用”

严格落实赣州市卫生健康委《关于进一步推动医疗机构检查检验结果互认的通知》（赣市卫健医政字〔2023〕69号）要求，推行紧密型医联体内检查检验“一单通用”，进一步提高各成员单位的诊疗效率和内部医疗资源共享利用率，切实减轻医疗服务网格内患者就医负担。紧密型医联体内要统一检查检验单据格式，向患者出具统一格式的检查检验结果单据。建立“基层开单、上级检查检验”机制，患者可以在基层分院申请开具检查检验单据并完成缴费后（按照检查医院的收费标准收费，基层分院代收费用后，定期与总医院<牵头医院>账户办理结算,医保相关报销程序按照现行医保政策执行），再行前往同一紧密型医联体内实施检查的医疗机构检查。实施检查检验的医疗机构完成项目后，将检查检验结果反馈开单医疗机构。紧密型医联体成员单位间的外送项目（指基层医疗卫生机构向总医院<牵头医院>提交的样本检测项目），不属于《关于印发江西省医疗机构样本外送检测及外购药品（器械）管理制度》（赣卫医字〔2021〕136号）文件“外送样本检测”的范畴，由紧密型医联体内制定审批流程进行审批。依托市、县两级医学检验质控中心开展检查检验结果的质量管理，在开展专业技术培训及室间质评工作的基础上，建立紧密型医联体内检查检验结果互认体系和机制，明确互认项目清单和质量控制标准，推动内部各专业检查检验质量提升。

（四）统筹住院服务“一床通管”

推进“紧密型医疗联合体一张床”管理模式，统筹调配整个紧密型医联体床位资源，促进分级诊疗，优化就医流程，减轻群众就医负担。重点围绕住院患者转院治疗、跨科治疗、会诊和转诊等环节，制定会诊及转诊管理相关制度和流程，并建立督查考核机制。加强住院患者病情评估，医疗机构针对疑难危重患者积极开展MDT诊疗（多学科会诊），确保疾病诊治的规范性和有效性。综合考虑疾病救治、医疗安全、医药负担、患者及家属愿望等因素，优先推荐转诊同一紧密型医联体内的上级医院，确需外转的优先推荐转诊市直（驻市）公立医院。对符合出院标准但需康复治疗的患者，紧密型医联体内上级医院应及时将患者下转至基层医疗卫生机构或专业康复医疗机构进行康复治疗，并做好后期随访和康复指导等连续服务工作。

（五）强化家庭医生“一签通用”

总医院（牵头医院）要强化家庭医生签约服务质量，建立县级医院医师参与家庭医生签约团队制度，健全诊前诊后接续医疗健康全流程服务管理制度。依托家庭医生签约服务团队建立疾病管理团队，落实人员培训、考核及激励约束机制，根据不同疾病特点及诊疗规律分类做好患者管理与随访工作，为需要居家康复和复诊的患者提供连续、安全、优质的延伸性医疗服务。支持探索管理服务新模式，依托“互联网+护理”、家庭医生签约服务等，采用线上线下相结合形式，数字赋能院外健康指导、疾病状况跟踪和异常情况干预，提升家庭医生医疗服务质量。鼓励有条件的医疗机构通过随访平台加强与患者的沟通互动。

（六）深化医疗资源“连续共享”

推动门诊、住院、药品资源共享。

总医院（牵头医院）应根据成员单位服务区域常见病多发病类型和服务需求，定期安排相应专业医生坐诊，满足群众就近看病就医需求。深化“基层检查、上级诊断”机制，加快建设紧密型医疗联合体内医学检验、心电诊断、医学影像、病理诊断等共享中心，实现检查检验“一单通用”标准化、同质化。赣州市人民医院和赣南医科大学第一附属医院医疗集团可按照行政区划同步建设区级资源共享分中心。

推进紧密型医联体内住院服务一体化管理。制定和不断优化紧密型医联体转诊标准及流程，完善医联体内双向转诊疾病诊疗目录，畅通院间转诊服务。总医院（牵头医院）应主动将急性病恢复期患者、慢性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至有条件的成员单位继续治疗、康复和家庭医生随访，并通过定期联合查房、疑难病例讨论、远程会诊等，为患者提供疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

统一紧密型医联体药品耗材采购目录，做好上下级医院用药衔接，支撑患者转诊用药需求。加强互联网医院的建设，完善互联网医院功能设置，推动数据全面共享，通过信息化手段加强紧密型医联体成员单位间的深度融合。结合互联网医院、中心药房等项目，建立“基层药柜”制度，将上级医院才能采购储备的高血压、糖尿病、脑中风后遗症、冠心病等部分慢性病常用药提前预存至基层分院，授予基层分院收费账号权限，从“基层药柜”向患者代发相应药品。

二、时间安排

（一）部署安排阶段。2024年8月底前，各县（市、区）和紧密型城市医疗集团要结合本地区、本医疗集团实际，建立工作专班，明确工作职责，细化任务清单，迅速动员部署。

（二）试点实施阶段。2024年9月底前，总医院（牵头医院）的门诊综合服务中心、入院准备中心集成双向转诊服务。3家城市医疗集团和15个县域医共体均要实现“一卡通用”“一号通用”和“一单通用”。

（三）全面实施阶段。2024年10月底前，紧密型医联体内二级及以上医疗机构的门诊综合服务中心、入院准备中心集成双向转诊服务；12月底前，3家城市医疗集团和15个县域医共体要基本实现“五通一享”。各县（市、区）县域就诊率、基层诊疗量占比与上年同期相比持续提升。

三、保障措施

（一）强化组织领导。各县（市、区）卫生健康行政部门和城市医疗集团要将推进连续医疗服务作为重点工作，加强组织领导，积极推进各项举措落地落实。要建立有效的沟通协调机制，及时解决工作推进过程中出现的问题。

（二）落实主体责任。紧密型医联体内各级各类医疗机构是开展连续医疗服务工作的责任主体，要统筹落实各项工作任务，注重工作成效，全面完善提升，确保患者在不同医疗机构之间的顺畅转诊和连续治疗，提高医疗服务质量。

（三）加强监测评估。市、县两级卫生健康行政部门要建立连续医疗服务工作跟踪和督导机制，按照实施方案的计划进度，定期通报工作进展。

（四）强化宣传引导。各县（市、区）卫生健康行政部门和城市医疗集团要充分利用发挥好各种媒体作用，加强宣传推广，营造良好氛围。紧密型医联体内医疗机构要通过多种方式介绍连续医疗服务举措,强化机构内服务标识设置，积极引导群众有序转诊。