赣州市普惠型商业补充医疗保险实施方案

为进一步完善多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有效衔接，提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《江西省人民政府关于加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》（赣府发〔2022〕19号）和《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局 中国银行保险监督管理委员会江西监管局关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）精神，结合我市实际，现就实施赣州市普惠型商业补充医疗保险（以下简称“赣州惠民保”），制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，按照政府有为、市场有效、群众有感的要求，在全民医疗保险制度基础上，建立市场机制运作、群众自愿投保、基金稳健运行、与基本医疗保险有效衔接的赣州惠民保制度，推动社会保险与商业保险协调发展，更好满足人民群众多样化医疗保障需求，进一步减轻群众就医负担，加快完善覆盖全民、权责清晰、衔接互补、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，助力健康赣州建设，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

——坚持人民至上、普惠共享。坚持以人民健康为中心，建立广覆盖、可衔接、可持续的赣州惠民保，将全市职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称“基本医疗保险参保人员”）全部纳入参保范围，更好发挥多层次医疗保障体系统筹共济和梯次减负作用。

——坚持政府指导、市场运作。充分发挥政府在制度设计、宣传发动、保费筹集、运行监管等方面的指导推动作用，对赣州惠民保实行市级统筹管理，统一全市参保范围、筹资标准、待遇水平、经办管理、资金核算、信息系统。承保机构对业务开展负主体责任，以保本微利、规范经营为导向，科学合理定价，提供专业服务，自负盈亏、自担风险。

——坚持保障适度、稳健持续。建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的筹资待遇保障机制，按照低点起步、逐步提高、逐步完善的原则，建立保险产品方案动态调整、长效监督、考核评价等机制，引入竞争和退出机制，确保赣州惠民保长期可持续发展。

三、保障内容

（一）投保对象。赣州惠民保的投保对象为赣州市全体基本医疗保险参保人员，不设年龄、户籍、职业、健康状况、既往病史、疾病风险等限制条件。赣州惠民保与基本医疗保险实行同期参保，根据需要可适当延长。第一年参保率力争达到全市基本医疗保险参保人数的20%以上。因基本医疗保险和大病保险的保费欠缴、参保关系中断等原因导致暂停或中止基本医疗保险和大病保险待遇的，不享受赣州惠民保报销待遇，待按规定补缴相关费用，续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后，开始享受赣州惠民保报销待遇。

（二）保障范围。赣州惠民保与基本医疗保险的待遇保障期一致。在保险期内，对被保险人在定点医疗机构住院或视同住院（急诊、日间手术、一类慢性病门诊等）发生的医保政策范围内个人自付医疗费用和医保政策范围外个人自费医疗费用超过年度累计起付线的部分，按照规定比例进行报销。市医疗保障局会同市卫健委、国家金融监督管理总局赣州监管分局指导承保机构制定赣州惠民保商保目录，并适时进行动态调整。同时，支持将本市医药企业产品纳入商保目录。

（三）赔付顺序。赣州惠民保参保人员住院医疗费用先按规定由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等进行报销，再由赣州惠民保按规定比例进行报销。没有享受大病保险待遇的，直接由赣州惠民保按规定比例进行报销。

（四）保费及待遇标准。承保机构应根据我市经济社会发展水平、医疗保障需求，参考其他省市标准，按照资金可平衡、商业可持续等原则，科学设定赣州惠民保保费标准以及年度报销起付线、报销比例、封顶线。第一年保费原则上不超过100元，起付线不高于1.5万元，封顶线不低于100万元，后期结合年度赔付率和综合运营成本等情况，经会商同意后可动态调整保费标准和保障水平。

（五）资金监管。承保机构运营费用与参保率相挂钩，赣州惠民保年度总赔付率不低于80%，同一保险期保费余额转入下一保险期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构自负盈亏、自担风险，但可在下一年度适当调整筹资标准或赔付水平。建立健全长效监管机制，加强赣州惠民保资金运行风险预警，定期对赣州惠民保实施情况开展第三方审计和评估，评估结果纳入对承保公司的考核评价，并作为准入和退出共保体的重要依据。

四、政策支持

（一）参保支持。允许基本医疗保险参保人员使用个人账户余额为本人及其亲属购买赣州惠民保。对低收入人口、优抚对象、残疾人等特殊群体，各地可根据实际，整合各类救助资金予以资助参保。鼓励行政机关和企事业单位及党员干部为结对帮扶村（社区）的困难群众购买赣州惠民保。鼓励企业以福利费等方式为本单位职工投保赣州惠民保，鼓励爱心企业为城乡困难群众捐赠赣州惠民保，符合规定的允许在税前扣除。

（二）经办支持。市政府金融办会同市医疗保障局、市保险行业协会等部门，综合权衡商业保险机构的综合实力、专业水平、风控能力等因素，按照公平公正公开原则，组织遴选主承保机构和共保体，承办期每期3年，到期后重新遴选。共保体遴选第三方服务平台，利用其渠道优势宣传推广赣州惠民保，提高参保率。支持承保机构设立赣州惠民保运营服务中心，受理参保缴费、业务咨询、报销结算、费用核算、举报投诉等经办服务。各级医保部门及相关单位要积极支持承保机构畅通线上、线下经办服务渠道，支持建立医保经办服务网点与承保机构服务网点联合办公、联合经办机制，提高经办服务水平。

（三）信息支持。市医疗保障局在确保医保数据安全前提下，指导和支持承保机构建立可视化、实时动态的赣州惠民保大数据管理系统，加强信息披露、跟踪监测和运行分析，定期向社会公开投保、赔付、结算、收支等情况。积极向省医保局申请专线接入，实现医保身份实时校验和个人账户缴费投保划扣，争取逐步实现医保、惠民保医疗费用报销“一站式”结算。建立线上“不见面”办理理赔系统和线下服务理赔网络，简化赔付手续、提高服务效率。

（四）监管支持。市医疗保障局、市卫健委等部门要加大医疗费用管控力度，对定点医药机构的不合理诊疗行为进行重点监管，严厉打击欺诈骗保行为。

五、工作要求

（一）加强组织领导。建立赣州市普惠型商业补充医疗保险部门联席会议制度，各县（市、区）人民政府、赣州经开区管委会、赣州蓉江新区管委会、市医疗保障局、市政府金融办、国家金融监督管理总局赣州监管分局、市发展改革委、市教育局、市民政局、市财政局、市人社局、市工信局、市卫健委、市市场监管局、市税务局、市退役军人事务局、市乡村振兴局、市总工会、市残联、市妇联、市慈善总会、市红十字会、市融媒体中心、市保险行业协会等为联席会议成员单位。市医疗保障局、市政府金融办共同牵头，具体负责赣州惠民保项目实施和推进。

（二）明确责任分工。市医疗保障局负责统筹制定政策，指导做好惠民保产品设计、经办服务和信息管理等工作；市政府金融办负责组织做好承保机构遴选等工作；国家金融监督管理总局赣州监管分局负责对承保机构合规监管，督促承保机构规范惠民保经营行为，做好销售、承保、理赔等服务，切实保护消费者合法权益；市税务局负责落实好相关税收优惠政策；市卫健委负责加强诊疗行为监督等工作；市财政局、市乡村振兴局指导整合各类帮扶资金资助困难人员参保；其他成员单位要结合工作职责，全力支持配合。

（三）强化宣传发动。各地各有关部门要制定落实措施，大力宣传推广赣州惠民保，提高知晓度和参保率。教育、人社、工信、乡村振兴、民政、退役军人事务、总工会、残联、妇联等部门要全力支持做好本系统、本行业的参保推广工作，鼓励愿保尽保。慈善总会、红十字会等部门要鼓励公募慈善基金会积极开展社会募集，建立专项基金，为困难群体参保。融媒体中心要充分运用好各类媒体平台，大力开展赣州惠民保公益宣传，共同营造良好工作氛围。

（四）强化督导考核。将推广赣州惠民保列入市县两级重点民生实事，作为提高民生品质的重要内容。市医疗保障局牵头制定赣州惠民保考核办法并组织开展考核评分，评分结果纳入对县（市、区）年度综合考核。