赣州市医疗保障领域违法典型案例
（乡村医疗机构虚假诊疗类）
乡镇卫生院和村卫生室是农村医疗卫生服务体系的基础，与广大农村地区群众联系最直接，是实现医疗保障服务的“最后一公里”。但现实中却有部分乡镇卫生院和村卫生室为牟取不正当利益大肆骗取医保基金。医保基金管理突出问题专项整治开展以来，我市医保部门迅速部署落实，聚焦重点，开展了乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医疗机构虚假诊疗等专项检查，严厉打击各类欺诈骗取医保基金行为。为充分发挥案例的警示教育作用，现将整治期间发现的3起乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构虚构医药服务骗取医保基金典型案例予以公布。
案例一、宁都县某村卫生所虚构医药服务项目骗取医保基金案
（一）案情简介
赣州市医疗保障局宁都分局在开展乡镇卫生院和村卫生室（村卫生所、社区卫生服务站）虚假诊疗专项治理工作过程中，发现辖区某村卫生所就诊数据存在异常。该卫生所一年内频繁为参保人欧某某开具苯磺酸氨氯地平片、布洛芬缓释胶囊、复方板蓝根颗粒等感冒用药，疑似存在虚开医保药品骗取医保基金行为。宁都分局立即将有关线索移送至宁都县公安局，联合公安机关开展了调查。经查，参保人欧某某系该村卫生所负责人邓某家属，邓某收集家属社保卡后通过套刷社保卡虚开药品等方式骗取医保基金，涉嫌骗取医保基金4.38万元。
（二）查处情况
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第五条第三项规定，宁都县公安局依法对该卫生所负责人邓某刑事立案，目前该案已移送宁都县检察院审查起诉。
案例二、于都县某村卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案
（一）案情简介
赣州市医疗保障局于都分局在开展乡镇卫生院和村卫生室（村卫生所、社区卫生服务站）虚假诊疗专项治理工作过程中，发现辖区某村卫生室就诊理疗数据和收费项目存在异常，疑似存在虚构医药服务行为。经查，该村卫生室未采购电针治疗仪器设备，但收取了电针治疗费用并纳入医保报销，通过虚构电针治疗等医疗项目骗取医保基金，涉嫌骗取医保统筹基金0.41万元。
（二）查处情况
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第三项的规定，于都分局追回该卫生室骗取医保基金0.41万元，处造成医保基金损失2.1倍的行政罚款0.86万元，暂停该卫生室医保服务协议6个月。同时将该村卫生室负责人卢某某（中共党员）欺诈骗保行为移送纪检监察机关。
案例三、定南县卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案
（一）案情简介
赣州市医疗保障局定南分局在开展乡镇卫生院和村卫生室（村卫生所、社区卫生服务站）虚假诊疗专项治理工作过程中，发现辖区三个村卫生室之间医保结算数据存在异常，同一参保人同时在两个或三个村卫生室出现医保结算数据。经调查，涉及的三个村卫生室负责村医系熟人和亲属关系，三人通过交替登录不同村卫生室账号开具处方方式虚构诊疗服务，将实际在一个村卫生室就诊完成的医药服务分到两个或三个卫生室完成，虚构诊疗次数重复多次收取诊疗费骗取医保基金，涉嫌骗取医保统筹基金1.21万元。
（二）查处情况
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第三项规定，定南分局追回骗取医保基金1.21万元，处造成医保基金损失2倍2.42万元行政罚款，暂停相关村卫生室医保服务协议6个月。根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条规定，对三名村医赖某某、谢某某、胡某某分别记11分、8分、8分。
案件启示
本次公布的3起案例是乡镇卫生院、村卫生所通过虚构医药服务骗取医保基金的典型案例。定点医药机构虚构医药服务项目是指定点医药机构通过虚构、伪造方式，收取未提供的医药服务费用。根据相关法律法规规定，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出的，符合刑法第二百六十六条规定的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。医保部门提示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何试图通过虚构服务、套刷医保等方式欺诈骗取基金的行为，无论涉及金额大小，都将受到法律的严惩。
附件：
