赣州市医疗保障局关于修订《赣州市医疗保障领域包容免罚清单（试行）》的通知
市局机关各科室，市医疗保障基金管理中心、市医疗保障监测中心，各分局、片区综合监管组：
为贯彻落实《国务院关于进一步规范和监督罚款设定与实施的指导意见》精神，科学适用过罚相当原则，推进包容审慎监管。根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》以及《江西省优化营商环境条例》等相关法律法规和规范性文件，对《赣州市医疗保障领域包容免罚清单》（以下简称《包容免罚清单》）进行了修订，现将修订后的《包容免罚清单》印发你们，请遵照执行，并就有关事项通知如下：
一、基本原则
行使医疗保障行政处罚裁量权应严格遵循处罚法定、过罚相当、公平公正、宽严相济、处罚和教育相结合、程序正当的原则，坚持严格执法与包容审慎并重的监管方式，做到事实清楚、证据确凿、处罚得当。
二、适用标准
（一）关于“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果”不予行政处罚的认定标准
1.违法行为轻微：属于《医疗保障领域“轻微违法不罚”清单（试行）》（附件1）所列行为。
2.及时改正：当事人及时主动改正违法行为。
3.没有造成危害后果：违法行为未造成不良社会影响；违法行为有医疗保障基金损失的，及时退回医疗保障基金。
4.不以骗取医保基金为目的：未发现当事人以骗取医保基金为目的的违法行为。
5.当事人因《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款的规定，违法行为不予处罚后，两年内再次实施同一违法行为的，不予认定为违法行为轻微。
以上五项需同时具备，各类轻微违法行为不予行政处罚的具体情形参见附件1。
（二）关于“初次违法且危害后果轻微并及时改正”可以不予行政处罚的认定标准
1.初次违法：经赣州市医疗保障行政部门查询核实，两年内，当事人无因同一违法行为被赣州市医疗保障行政部门做出行政处罚、责令改正的处理记录。
2.危害后果轻微：定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为，造成医疗保障基金损失金额5000元以下或者该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.05%以下。
3.及时改正：当事人主动改正违法行为，或者经赣州市医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。
以上三项需同时具备，各类初次违法行为可以不予行政处罚的具体情形参见附件2。
三、适用程序
（一）主动告知，指导及时改正。赣州市医疗保障行政部门在行政执法中，认为违法行为属于“轻微违法不罚、初次违法不罚”等情形，且具备适用条件的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人可以适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的具体要求，引导当事人及时改正，自觉守法。
（二）严格审批，确保全程留痕。赣州市医疗保障行政部门发现当事人违法行为符合适用“轻微违法不罚、初次违法不罚”情形的，应当按照医疗保障行政处罚程序相关规定履行审核程序，已行政立案的作出《不予行政处罚决定书》《责令改正通知书》，未行政立案的作出《责令改正通知书》，同时要求当事人签订《守法诚信承诺书》，确保适用“轻微违法不罚、初次违法不罚”的案件，全程留痕、有据可查，并做好不予行政处罚的过程记录、资料整理及归档等工作。
（三）积极探索，创新监管方式。赣州市医疗保障行政部门对于适用“轻微违法不罚、初次违法不罚”的案件，应当对当事人进行教育引导，并做好相关教育资料的留存归档，使当事人增强法律意识、自觉学法守法。
四、其他应注意的问题
（一）《包容免罚清单》可以作为行政处罚裁量的内容，不得作为行政处罚的法律依据。
（二）“轻微违法不罚、初次违法不罚”并未改变违法行为的违法属性，当事人仍负有停止、改正违法行为，消除社会危害性的义务。当事人拒不改正、逾期不改正或者改正后仍不符合要求的，应当依法予以相应行政处罚。
（三）本通知所称以上、以下，包括本数。
本通知自印发之日起施行。
附件：1.医疗保障领域“轻微违法不罚”清单（试行）
2.医疗保障领域“初次违法不罚”清单（试行）
3.守法诚信承诺书
赣州市医疗保障局
2025年6月6日
附件1
医疗保障领域“轻微违法不罚”清单（试行）
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序号 |
违法行为 |
适用条件 |
法律依据 |
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1 |
（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；（七）造成医保基金损失的其他违法行为。 |
1.赣州市医疗保障行政部门开展现场检查前，定点医药机构主动自查自纠发现并及时退回医疗保障基金的。 2.在行政检查中发现的违规行为，同时满足以下情形的，约谈有关负责人：①首次出现；②属于个别人或个别部门行为；③造成医保基金损失5000元以下或者不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.05％以下；④未发现以骗取医保基金为目的；⑤及时退回。 |
1.《行政处罚法》第三十三条第一款 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十九条第二款、第三十八条 |
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2 |
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;（二）重复享受医疗保障待遇;（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 |
所使用的违法医保基金均由医保个人账户支付并及时改正的。 |
1.《行政处罚法》第三十三条第一款 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款 |
附件2
医疗保障领域“初次违法不罚”清单（试行）
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序号 |
违法行为 |
适用条件 |
法律依据 |
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1 |
用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费的。 |
1.首次被发现； 2.自行纠正或限期内足额缴纳社会保险费和滞纳金。 |
1.《行政处罚法》第三十三条第一款 2.《社会保险法》第八十六条 |
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2 |
用人单位未按照规定办理职工医疗保险费、生育保险费登记、变更登记或者注销登记的。 |
首次被发现； 自行纠正或限期内办理登记； 违法情节轻微未造成危害后果。 |
1.《行政处罚法》第三十三条第一款 2.《社会保险法》第八十四条 3.《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条 4.《社会保险费征缴检查办法》第十二条 |
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3 |
用人单位未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的。 |
1.首次被发现； 2.自行纠正或限期内申报； 3.违法情节轻微未造成危害后果。 |
1.《行政处罚法》第三十三条第一款 2.《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条 3.《社会保险费征缴检查办法》第十二条 |
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4 |
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 |
初次违法且自行纠正或者在限期内改正的。 |
1.《行政处罚法》第三十三条第一款 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 |
附件3
守法诚信承诺书
xxxxxxxx：
我单位就你局指出的 问题进行了研究，分析了产生问题的原因，充分认识到问题的危害性。为维护医疗保障基金安全，促进医疗保障基金有效使用，我单位郑重承诺：
1.
2.
如违反医疗保障基金监管法律、法规和规章规定，造成医疗保障基金损失，愿承担法律责任。
法定代表人（负责人）签字：
单位名称（印章）
年 月 日
附件：
